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Nome / Razão Social - Segurado

CPF / CNPJ do Segurado

CPF/CNPJ
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Nome da empresa

Nome do representante

Data de nascimento do segurado

Estado civil do segurado

Banco de maior relacionamento

Celular

Telefone fixo

E-mail

Nome do condutor principal

CPF do condutor principal

CPF/CNPJ
Somente números O documento é inválido O documento é obrigatório

Nome da empresa

Nome do representante

Data de nascimento do condutor principal

O principal condutor reside em:

CEP de pernoite do veículo

Residem com o principal condutor pessoas na faixa etária de 17 a 25 anos?

O veículo segurado dispõe de estacionamento ou garagem, fechada própria ou alugada, na residência habitual?

O veículo segurado dispõe de estacionamento ou garagem, fechada própria ou alugada, no local fixo de trabalho?

O veículo segurado dispõe de estacionamento ou garagem, fechada própria ou alugada, no colégio, faculdade ou curso de extensão?

Qual a distância da residência até o seu local de trabalho?

Utiliza o veículo, dois ou mais dias da semana, para prestação de serviços e/ou visitar clientes e/ou fornecedores?

Qual é a quilometragem que o veículo deverá percorrer em um ano?

Seguro novo ou renovação:

Classe de bônus atual

Apólice vigente em qual seguradora

Houve sinistro durante a vigência

Final da vigência na atual apólice

Dados do veículo (marca, modelo, ano, cor e chassi)

Tipo de veículo

Combustível

Veículo alienado / financiado

Possui kit gás

Possui dispositivo antifurto/anti-roubo instalado no veículo? (Assinalar quantas respostas forem necessárias) A. Alarme sonoro
B. Vacina antifurto III
C. DAF-V
D. Ituran
E. Tracker
F. Outros

Veículo Blindado

Uso do veículo

O veículo é utilizado para execução de atividades profissionais?

Se o principal condutor não for o próprio segurado, aponte qual a relação dele com o segurado:

Qual a atividade profissional do segurado? (Assinale quantas respostas forem necessárias)

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